INNER CITY SOCCER, INC

P.O. BOX 11021 Fort Wayne, IN. 46855 (260) 432-7447

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Futbolito de Invierno Bajo techo Sesión 1

Enero 12 a Marzo 8 Juegos serán los Sábados y Marzo 15 Será el Torneo

En La Iglesia Faith United Methodist

207 E. Dewald St Fort Wayne, IN 46803 (esquina de Clinton y Dewald)

REGISTRACION / INFORME DE SALUD/LIBERACION/ AUTORIZACION

Nombre: _____________________________________________________________________

Dirección _____________________________________________________________________

Ciudad____________________________________ Estado ____________ Code____________

Teléfono ____________________________________ Fecha de Nacimiento ________________

Nombre de Los Padres______________________________ Teléfono _____________________

Persona de Contacto______________________________ Teléfono ______________________

M ( ) F ( ) Grado Escolar ________________________ # de veces de participación_________

• Fecha de registración: 4 de Enero
• El horario de los juegos estará disponible después del primer encuentro.
• 9 juegos, y cada mitad es de 30 minutos
• Costo individual de: $20.00 debe ser pagado antes del primer juego

INFORMACION DE EMERGENCIA

Medico ________________________________ Hospital de Preferencia ___________________

Hay alguna condición medica? ___ si es asi favor de explicar___________________________

Mas adelante en la primavera tendremos futbol en la escuela elementaria de Lindley

Juegos y torneo, tambien habrán regalos de Adidas y Nike

Para más información llamar a la Sra. Ana Herma, al (260) 750-1917 e-mail - figkicks07@hotmail.com

LIBERACION Y AUTORIZACION

Esto certifica que toda la información aquí escrita es veraz y precisa conforme a mi mejor saber.Por la presente yo libero de toda responsabilidad a la organización Inner City Soccer, Inc. de Fort Wayne y a todos sus miembros y representantes,entrenadores,arbitros, y ayudantes designados de la corporación, a todos los patrocinadores de cualquier y toda demanda y todas las reclamaciones que yo tenga a resultado de cualquier lesión que tenga mi hijo o hija como participante, antes de, durante y después de las actividades. En caso de cualquier accidente o lesión que tenga mi hijo o hija , yo doy autorización para que mi hijo o hija reciba tratamiento medico, yo sumiré responsabilidad para cubrir los gastos medicos que este ocasione en un hospital local o clínica.

Firma del padre o guardián ________________________________ Fecha _________________

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